HＩＳ健康情報.com　FAX・郵送注文用紙
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※FAX番号：044-952-0068(番号のおかけ間違いにご注意ください)
※＊印は必須項目となります。　※□印：該当にチェックをお入れください。
※＊ご請求先：□ご注文者　□お届先
＊お名前 様（フリガナ：　　　　　　　　　　　　　　様）
＊ご住所 〒
＊TEL/FAX 　　　　　(　　　　　) 　　　　　　(　　　　　)
E-mail 　　　　　　　　　　　　　　　@
※ＮＰ後払いをご指定の場合は必須となります。
※お届先が上記と異なる場合にのみご記入ください
お名前 様（フリガナ：　　　　　　　　　　　　　　様）
ご住所 〒
TEL/FAX 　　　　　(　　　　　) 　　　　　(　　　　　)
E-mail 　　　　　　　　　　　　　　　@　
※配送希望日　（□内にはチェックを入れて選択してください)
希望日
　　　　　月　　　　　日　（　　　） □宅配ＢＯＸあり
希望時間 □午前中(10～12時)　□12～14時　□14～16時　□16～18時　□18～21時
※ご住所によりましては、時間指定ができない場合がございます。あらかじめご承知おきください。
＊決済方法　(□内にはチェックを入れて選択してください)
□代金引換〔佐川急便㈱「e-コレクト」利用〕(※ご請求はお届先になります)
□ＮＰ後払(銀行振込・郵便振替・コンビニ決済)
● 「ＮＰ後払」をご希望の方へ　※メールアドレスが必須です。
商品が発送された後に、（株）ネットプロテクションズより請求書をお客様にご郵送致します。その請求書に従って14日以内にお支払い下さい。（※総額5万円以上の場合はご利用不可）
＊ご注文内容
商品番号 商品名 個数(a) 単価(b) (a)×(b)

　		 　 　 　 　

　		 　 　 　 　

　		 　 　 　 　
●実際のご請求金額は確認メールまたはFAXにてお知らせいたします。
●ご注文商品代が5,250円未満の場合は送料・代引き手数料が加算されます。		 ※弊社記入欄
※通信欄


ＦＡＸ番号　０４４－９５２－００６８